Atrofia severă a maxilarului reprezintă una dintre cele mai dificile situații din implantologia orală. Atunci când volumul osos rezidual nu mai permite inserarea predictibilă a implanturilor convenționale, reabilitarea poate necesita augmentări osoase, sinus lift sau alte proceduri reconstructive. Implanturile zigomatice și cele pterigoidiene oferă o alternativă: în loc să reconstruiască osul alveolar absent, acestea folosesc zone anatomice mai îndepărtate și mai stabile pentru ancorare. Literatura arată rate ridicate de supraviețuire pentru ambele soluții, dar tehnicile sunt complexe, cu profiluri de risc distincte și cu o bază de dovezi care trebuie interpretată cu atenție.
Implanturile zigomatice și pterigoidiene sunt uneori grupate sub eticheta de proceduri „graftless”, deoarece pot evita sau reduce necesitatea grefelor osoase extinse. Termenul nu trebuie însă confundat cu ideea unei intervenții mai simple. Dimpotrivă, ambele presupun o planificare tridimensională riguroasă și experiență chirurgicală avansată, iar implanturile zigomatice se numără printre cele mai complexe proceduri ale implantologiei orale.
De ce devine dificilă implantarea în maxilarul posterior atrofiat
După pierderea dinților maxilari apar simultan resorbția crestei alveolare și, frecvent, pneumatizarea progresivă a sinusului maxilar. În zona posterioară, osul rezidual poate deveni atât redus cantitativ, cât și slab calitativ, astfel încât implanturile convenționale nu mai pot obține stabilitatea necesară.
Opțiunile reconstructive clasice includ augmentările osoase verticale sau orizontale și elevarea planșeului sinusului maxilar, cu sau fără grefare. Aceste proceduri rămân soluții consacrate și, în numeroase situații, preferabile. Ele pot însă crește numărul intervențiilor, morbiditatea, timpul până la protezarea definitivă și dependența rezultatului de integrarea materialului grefat.
Implantologia zigomatică și pterigoidiană pornește de la o logică diferită: folosirea unor structuri osoase anatomice care au rămas disponibile în afara crestei alveolare sever resorbite.
Ce sunt implanturile zigomatice
Implanturile zigomatice sunt implanturi extra-lungi destinate să obțină ancorare principală în osul zigomatic. Ele traversează sau urmează raporturile anatomice dintre creasta alveolară maxilară, peretele lateral al maxilarului și regiunea zigomatică, în funcție de anatomia pacientului și de tehnica utilizată.
Conceptul a fost dezvoltat inițial pentru pacienți cu resorbție maxilară extremă și ulterior extins către reabilitarea unor defecte după rezecții oncologice, traumatisme, anomalii congenitale sau eșecuri ale reconstrucțiilor anterioare.
Potrivit consensului International Team for Implantology (ITI), principalele indicații susținute de literatura disponibilă sunt atrofia sau deficitul osos maxilar sever, eșecul anterior al grefelor sau implanturilor și situațiile în care procedurile reconstructive etapizate nu sunt fezabile sau nu sunt preferate. Implanturile zigomatice pot fi utilizate și pentru reabilitarea unor defecte maxilare după rezecții, traumatisme sau malformații congenitale.[1,2]
Când pot fi luate în calcul implanturile zigomatice
Scenariul clasic este pacientul complet sau aproape complet edentat, cu resorbție maxilară avansată și insuficient os pentru o reabilitare convențională fără augmentare extensivă. Decizia nu poate fi bazată însă exclusiv pe o anumită înălțime măsurată a crestei alveolare.
ITI recomandă o evaluare individuală tridimensională a osului maxilar și zigomatic. În literatura utilizată pentru consens, clasele IV-VI ale clasificării Cawood și Howell sunt cel mai frecvent asociate atrofiei pentru care poate fi luată în considerare această soluție, dar clasificarea nu reprezintă singură o indicație operatorie.[1]
Dacă există suficient os anterior, o configurație frecventă utilizează câte un implant zigomatic posterior pe fiecare parte, asociat cu implanturi convenționale în regiunea anterioară. Atunci când și maxilarul anterior este sever atrofiat și implanturile convenționale nu pot fi utilizate, poate fi aleasă configurația denumită „quad zygoma”, cu câte două implanturi zigomatice bilateral. Consensul ITI subliniază că, în asemenea reconstrucții, implanturile trebuie solidarizate protetic.[1]
Un review sistematic publicat în 2024 a comparat configurația quad zygoma cu utilizarea a două implanturi zigomatice asociate cu două implanturi convenționale. Datele au favorizat configurația mixtă în ceea ce privește supraviețuirea și complicațiile sinusale, dar diferențele nu permit stabilirea unei superiorități definitive, iar autorii au subliniat lipsa studiilor randomizate robuste.[13]
Planificarea implanturilor zigomatice
Planificarea începe cu obiectivul protetic și nu doar cu găsirea unui traseu osos posibil. Poziția viitorului emergent protetic, suportul buzelor, linia surâsului, spațiul protetic disponibil, distribuția implanturilor, lungimea eventualelor extensii distale și posibilitatea igienizării trebuie evaluate înainte de intervenție.
CBCT sau CT trebuie să includă întregul etaj mijlociu facial relevant, nu doar creasta alveolară. Sunt evaluate tridimensional volumul și forma osului zigomatic, maxilarul rezidual, peretele sinusului, traiectoria potențială a implantului și raporturile cu orbita și fosa infratemporală. Consensul ITI recomandă explicit și evaluarea sănătății sinusului maxilar înainte de intervenție.[1]
O patologie sinusală preexistentă nu trebuie ignorată. În prezența simptomelor sau a modificărilor imagistice semnificative poate fi necesară evaluarea ORL și rezolvarea patologiei înaintea sau în cadrul unui plan terapeutic multidisciplinar.
Planificarea digitală, ghidurile chirurgicale și navigația dinamică pot constitui instrumente suplimentare, dar nu transformă intervenția într-o procedură lipsită de risc. ITI subliniază că vizualizarea și orientarea corectă în câmpul chirurgical rămân esențiale pentru evitarea devierii către orbită sau fosa infratemporală.[1]
De la tehnica intrasinusală la traseele adaptate anatomiei
Tehnica originală Brånemark presupunea un traseu în mare măsură intrasinusal. Ulterior au fost descrise variante precum sinus-slot, extrasinus și extramaxillary, iar conceptul modern de abordare ghidată de anatomie urmărește adaptarea traiectoriei implantului la morfologia individuală a peretelui maxilar și a osului zigomatic.
Motivul este important clinic: nu toate sinusurile și nu toate maxilarele au aceeași concavitate. Încercarea de a aplica tuturor pacienților un traseu geometric identic poate conduce fie la o emergență protetică nefavorabilă palatinal, fie la o relație nedorită cu sinusul sau alte structuri anatomice.
Review-ul sistematic realizat de Kämmerer și colaboratorii a analizat tehnicile originale și abordările adaptate anatomiei. Ratele de supraviețuire au fost ridicate indiferent de tehnică, însă profilul anumitor complicații, inclusiv patologia sinusală și problemele țesuturilor moi, poate varia în funcție de traseul implantului.[3]
Prin urmare, discuția contemporană nu mai este pur și simplu „intrasinus versus extrasinus”. Obiectivul este găsirea traseului tridimensional care oferă ancorare osoasă adecvată, o poziție protetică utilizabilă și cel mai mic risc pentru structurile anatomice ale pacientului respectiv.
Încărcarea imediată este posibilă, dar nu automată
Una dintre atracțiile reabilitării zigomatice este posibilitatea unei proteze fixe imediate sau precoce. Acest lucru poate reduce perioada în care pacientul rămâne fără o restaurare stabilă și poate fi deosebit de relevant în atrofia extremă sau în reconstrucția după chirurgie oncologică.
În meta-analiza pe termen lung realizată de Brennand Roper și colaboratorii, protocoalele cu încărcare imediată au fost asociate cu o supraviețuire mai mare decât cele cu încărcare întârziată.[4] Rezultatul trebuie interpretat însă cu prudență. Studiile nu demonstrează că încărcarea imediată este în sine cauza rezultatului mai bun, deoarece selecția pacienților, stabilitatea primară, designul reconstrucției și experiența centrelor pot introduce factori de confuzie.
Decizia privind încărcarea este astfel una biomecanică și protetică individuală. Stabilitatea implanturilor, solidarizarea lor, distribuția antero-posterioară și rigiditatea protezei sunt elemente esențiale.
Cât de bine supraviețuiesc implanturile zigomatice
Datele pe termen lung sunt încurajatoare. Meta-analiza care a stat la baza consensului ITI a estimat o supraviețuire medie a implanturilor zigomatice de aproximativ 96,2%, la o durată medie de urmărire de aproximativ 6,3 ani.[1,4]
Un alt review sistematic, care a inclus studii longitudinale cu cel puțin cinci ani de urmărire, a găsit o supraviețuire de aproximativ 96,5% la o urmărire medie de peste șapte ani și nu a identificat diferențe semnificative față de implanturile convenționale în populațiile comparate.[5]
Aceste procente trebuie însă interpretate corect. „Supraviețuirea” înseamnă, în general, faptul că implantul se află încă în funcție. Nu înseamnă neapărat absența sinuzitei, a problemelor țesuturilor moi, a intervențiilor suplimentare sau a complicațiilor protetice. Definițiile „succesului” diferă de asemenea între studii, ceea ce limitează comparațiile directe.
Sinuzita este principala complicație biologică a implanturilor zigomatice
Relația dintre implant și sinusul maxilar face ca patologia sinusală să fie una dintre problemele centrale ale acestei tehnici. În meta-analiza pe termen lung a lui Brennand Roper și colaboratorilor, prevalența estimată a sinuzitei la cinci ani a fost de 14,2%.[4]
Estimările din literatura mai veche au fost uneori mult mai mici. Un review anterior, de exemplu, calcula o prevalență de aproximativ 2,4%, dar autorii avertizau că numeroase studii nu raportau sistematic prezența sau absența complicațiilor.[14] Diferența ilustrează una dintre principalele limite ale literaturii: evenimentele adverse nu au fost definite și urmărite uniform.
Sinuzita poate apărea precoce, dar și la ani după inserarea implantului. Evaluarea preoperatorie a sinusului și monitorizarea pe termen lung sunt, prin urmare, componente ale tratamentului și nu simple detalii perioperatorii.
Alte complicații ale implanturilor zigomatice
Literatura descrie infecții sau dehiscențe ale țesuturilor moi, comunicări ori fistule oroantrale, parestezii, expunerea implantului, probleme de igienizare și complicații protetice. Pierderea osteointegrării rămâne posibilă, iar majoritatea eșecurilor raportate tind să apară în perioada inițială după intervenție.[4,14]
Mult mai rare, dar potențial severe, sunt complicațiile orbitare. O revizuire sistematică dedicată acestora a identificat cazuri de penetrare intraoperatorie a orbitei, poziționare a implantului în orbită, hematoame orbitare, leziuni ale musculaturii extraoculare, diplopie, emfizem orbital și alte leziuni perioculare. Unele cazuri au necesitat intervenții suplimentare și au existat sechele ireversibile.[7]
Rarețea acestor evenimente nu reduce importanța lor în analiza risc-beneficiu. Proximitatea orbitei explică de ce implantologia zigomatică este considerată o procedură avansată, pentru care consensul ITI recomandă experiență chirurgicală și protetică specifică.[1]
Ce sunt implanturile pterigoidiene
Implanturile pterigoidiene folosesc un alt teritoriu anatomic. În traiectoria clasică, implantul pornește posterior din regiunea tuberozității maxilare și traversează succesiv tuberozitatea, procesul piramidal al osului palatin și regiunea procesului pterigoid al sfenoidului, obținând ancorare într-un os mai dens decât cel disponibil frecvent în tuberozitatea maxilară.[8-11]
Această caracteristică le diferențiază de simplele implanturi inserate în tuberozitatea maxilară. Terminologia nu a fost întotdeauna uniformă în studiile mai vechi, ceea ce reprezintă una dintre dificultățile interpretării literaturii.
Studiile morfometrice arată o variabilitate considerabilă a regiunii pterigomaxilare între pacienți. Într-o analiză tridimensională bazată pe CBCT, densitatea osoasă în regiunea pterigoidiană a fost substanțial mai mare decât în tuberozitate, dar dimensiunile și morfologia complexului pterigomaxilar au variat semnificativ între indivizi.[10]
Care este rolul implanturilor pterigoidiene
Indicația tipică este maxilarul posterior atrofiat, în special atunci când pneumatizarea sinusului și resorbția crestei nu mai permit un implant convențional distal fără sinus lift sau augmentare osoasă.
Implantul pterigoidian poate furniza un punct de sprijin foarte posterior. Din perspectivă protetică, acesta crește distribuția antero-posterioară a implanturilor și poate reduce necesitatea unei extensii protetice distale lungi. Această diferență biomecanică este importantă în reconstrucțiile fixe de arcadă completă.
Implanturile pterigoidiene sunt utilizate cel mai frecvent împreună cu implanturi convenționale anterioare. Ele nu sunt, în general, o alternativă completă la implanturile zigomatice în atrofia maxilară globală, deoarece rezolvă în primul rând problema suportului posterior.
Planificarea implanturilor pterigoidiene
Și aici CBCT este esențial. Câmpul imagistic trebuie să permită evaluarea completă a complexului pterigomaxilar, inclusiv tuberozitatea, procesul piramidal al osului palatin, procesul pterigoid, peretele posterior al sinusului și raporturile cu structurile neurovasculare.
Un studiu cadaveric și CT realizat de Uchida și colaboratorii a demonstrat variații anatomice considerabile și, în unele exemplare, distanțe foarte mici între regiunea pterigomaxilară, canalul palatin mare și artera palatină descendentă.[11] Aceste date exclud ideea că ar exista un unghi și o lungime universal sigure pentru implantarea pterigoidiană.
O analiză anatomică publicată ulterior a atras atenția și asupra variațiilor și dehiscențelor osoase din jurul canalului palatin mare, care pot modifica raportul real dintre osteotomie și pachetul neurovascular.[12]
Planificarea virtuală și navigația pot ajuta la estimarea traiectoriei, însă trebuie privite ca instrumente care completează cunoașterea anatomiei, nu ca substitut pentru aceasta.
Ce rezultate au implanturile pterigoidiene
Și pentru implanturile pterigoidiene ratele de supraviețuire raportate sunt ridicate. Un review sistematic și meta-analiză din 2019, care a inclus 634 de pacienți și aproape 1.900 de implanturi, a găsit o supraviețuire medie de 94,87%. Autorii au subliniat însă că toate studiile incluse erau retrospective și aveau un nivel redus al dovezii.[9]
Un review actualizat dedicat implanturilor moderne cu suprafață rugoasă a analizat 911 implanturi și a calculat o supraviețuire cumulativă de 95,5% la șase ani. Dintre cele 39 de eșecuri identificate, 37 s-au produs în primul an, iar 30 înainte de încărcarea protetică.[8]
Acest model sugerează că obținerea și menținerea integrării inițiale reprezintă etapa critică. După încărcare, eșecurile tardive raportate în studiile incluse au fost relativ rare.
O altă meta-analiză publicată în 2024 a raportat, de asemenea, rate ridicate de supraviețuire, dar numărul studiilor eligibile și durata urmăririi au rămas limitate.[15] În consecință, predictibilitatea clinică pare bună, însă certitudinea dovezilor este mai redusă decât ar putea sugera simpla citare a procentelor de supraviețuire.
Care sunt riscurile implanturilor pterigoidiene
Regiunea pterigomaxilară este profundă și dificil de vizualizat. În apropiere se află artera maxilară și ramurile sale, canalul palatin mare și structurile fosei pterigopalatine. Hemoragia este, prin urmare, una dintre complicațiile chirurgicale potențiale care trebuie anticipate.
Traiectoria excesivă sau greșit orientată poate duce la pătrunderea în spații anatomice nedorite sau la lezarea structurilor neurovasculare. Accesul posterior dificil poate complica atât osteotomia, cât și inserarea implantului și etapele protetice ulterioare.
Totuși, evenimentele severe sunt raportate relativ rar în seriile clinice. Problema este că absența unui număr mare de complicații raportate nu echivalează neapărat cu demonstrarea unui risc foarte mic: studiile disponibile sunt în mare parte retrospective și nu au utilizat întotdeauna protocoale uniforme pentru identificarea evenimentelor adverse.[8,9]
Implant zigomatic sau pterigoidian?
| Caracteristică | Implant zigomatic | Implant pterigoidian |
|---|---|---|
| Zona principală de ancorare | Osul zigomatic | Complexul pterigomaxilar / procesul pterigoid |
| Problema clinică principală | Atrofie maxilară severă, inclusiv lipsa suportului posterior și uneori anterior | Deficit osos în maxilarul posterior |
| Rol protetic | Poate constitui suport major pentru reconstrucția întregii arcade | Furnizează în special suport distal și mărește distribuția antero-posterioară |
| Relație cu sinusul maxilar | Poate fi intra-, extra- sau para-sinusală, în funcție de anatomie și tehnică | Traiectorie posterior de sinus, prin regiunea tuberozitară/pterigomaxilară |
| Complicație biologică caracteristică | Sinuzita | Nu există o complicație biologică dominantă la fel de bine documentată |
| Risc anatomic major | Orbită, regiune infraorbitară, sinus, fosa infratemporală | Structuri vasculare și nervoase profunde ale regiunii pterigomaxilare |
| Supraviețuire raportată | Aproximativ 96% în analizele pe termen lung | Aproximativ 95% la șase ani în review-ul implanturilor moderne |
Alegerea nu trebuie privită obligatoriu ca o competiție între cele două tehnici. Ele rezolvă probleme anatomice diferite și pot face parte din strategii reconstructive diferite. La un pacient cu os anterior utilizabil și deficit posterior, implanturile pterigoidiene pot permite evitarea sinus liftului și a unei extensii protetice distale. Într-un maxilar aproape complet lipsit de os alveolar util, implanturile zigomatice pot furniza un suport pe care implanturile pterigoidiene singure nu îl pot asigura.
În situații extrem de complexe au fost descrise și combinații ale unor implanturi convenționale, zigomatice și pterigoidiene, dar asemenea reconstrucții trebuie considerate tratamente individualizate, nu protocoale universale.
„Fără grefă” nu înseamnă neapărat „mai puțin invaziv”
Un avantaj important al ambelor tehnici este posibilitatea evitării recoltării și integrării unor grefe osoase extinse și, în anumite cazuri, reducerea numărului etapelor chirurgicale. Din această perspectivă, timpul până la reabilitare poate fi considerabil scurtat.
Pe de altă parte, invazivitatea nu poate fi măsurată numai prin numărul intervențiilor. O osteotomie foarte lungă în vecinătatea orbitei sau o osteotomie profundă în regiunea pterigomaxilară are un profil de risc diferit față de inserarea unui implant convențional. Alegerea între reconstrucția osoasă și implanturile cu ancorare la distanță trebuie făcută prin compararea morbidității, predictibilității, timpului terapeutic și preferințelor pacientului pentru fiecare caz concret.
Selecția pacientului rămâne esențială
Nu există o simplă listă universală de contraindicații specifice care să poată substitui evaluarea clinică. Starea generală, capacitatea de vindecare, controlul bolilor sistemice, statusul parodontal și infecțios, fumatul, igiena orală și posibilitatea pacientului de a participa la controalele pe termen lung trebuie integrate în decizie, la fel ca în implantologia convențională.
Pentru implanturile zigomatice trebuie acordată o atenție suplimentară statusului sinusal. În cazul defectelor oncologice apar probleme suplimentare legate de supravegherea bolii, radioterapie, calitatea țesuturilor și momentul reconstrucției, iar consensul ITI recomandă o abordare multidisciplinară.[1]
Experiența operatorului este ea însăși un factor de siguranță. ITI definește tratamentul cu implanturi zigomatice drept complex și subliniază dependența rezultatului de competența și experiența echipei chirurgicale și protetice.[1]
Rezultatele raportate de pacient sunt favorabile
Dincolo de supraviețuirea implanturilor, obiectivul real este restabilirea masticației, foneticii, esteticii și confortului. Un review sistematic al rezultatelor raportate de pacienții cu atrofie maxilară severă reabilitați cu implanturi zigomatice a identificat îmbunătățiri importante ale calității vieții asociate sănătății orale și niveluri ridicate de satisfacție, mai ales în ceea ce privește masticația și estetica.[6]
Aceste rezultate sunt relevante deoarece pacienții candidați la astfel de proceduri au adesea un istoric terapeutic lung, proteze instabile, pierderi osoase extreme sau reconstrucții anterioare eșuate.
Monitorizarea nu se încheie după osteointegrare
Reabilitările pe implanturi zigomatice sau pterigoidiene trebuie urmărite pe termen lung. Evaluarea nu privește numai mobilitatea implantului, ci și țesuturile moi, igiena, stabilitatea componentelor protetice, ocluzia și accesul pentru curățare.
În cazul implanturilor zigomatice, apariția tardivă a simptomelor nazosinusale trebuie investigată, deoarece sinuzita poate surveni la ani după intervenție. Protezele extinse trebuie de asemenea proiectate astfel încât pacientul să poată realiza igiena și să poată beneficia de mentenanță profesională.
Ce ne spune, în final, literatura
Implanturile zigomatice și pterigoidiene au schimbat posibilitățile de reabilitare a maxilarului sever atrofiat. Datele disponibile arată că ambele pot avea rate de supraviețuire în jurul valorii de 95-97% în mâini experimentate și la pacienți selectați corespunzător.[1,4,8]
Aceste cifre nu justifică însă concluzia că procedurile sunt echivalente cu implantologia convențională din punct de vedere al complexității sau al riscului. Pentru implanturile zigomatice, sinuzita și rarele complicații anatomice severe rămân preocupări importante. Pentru implanturile pterigoidiene, anatomia profundă și variabilă impune o planificare tridimensională atentă, iar dovezile privind rezultatele provin încă în mare parte din studii observaționale.
În același timp, literatura nu susține existența unei singure tehnici „gold standard” pentru orice maxilar atrofiat. Grefele osoase, implanturile convenționale scurte sau angulate, implanturile pterigoidiene și cele zigomatice reprezintă instrumente diferite. Tratamentul optim rezultă din anatomia pacientului, obiectivul protetic, starea generală, raportul dintre riscuri și beneficii și experiența centrului care efectuează procedura.
Bibliografie selectivă
- Al-Nawas B, Aghaloo T, Aparicio C, et al. ITI consensus report on zygomatic implants: indications, evaluation of surgical techniques and long-term treatment outcomes. International Journal of Implant Dentistry. 2023;9:28.
- Polido WD, Machado-Fernandez A, Lin WS, Aghaloo T. Indications, surgical techniques, and complications of zygomatic implants: a systematic review. International Journal of Implant Dentistry. 2023;9:17.
- Kämmerer PW, Fan S, Aparicio C, et al. Evaluation of surgical techniques in survival rate and complications of zygomatic implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: a systematic review. International Journal of Implant Dentistry. 2023;9:11.
- Brennand Roper M, Vissink A, Dudding T, et al. Long-term treatment outcomes with zygomatic implants: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Implant Dentistry. 2023;9:21.
- Moraschini V, de Queiroz TR, Sartoretto SC, et al. Survival and complications of zygomatic implants compared to conventional implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 5 years: a systematic review and meta-analysis. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2023;25(1):177-189.
- Sáez-Alcaide LM, Cortés-Bretón-Brinkmann J, Sánchez-Labrador L, et al. Patient-reported outcomes in patients with severe maxillary bone atrophy restored with zygomatic implant-supported complete dental prostheses: a systematic review. Acta Odontologica Scandinavica. 2022.
- Weber MI, Koschitzki E. Ocular Complications of Zygomatic Dental Implants: A Systematic Review. Cureus. 2024;16(8):e67535.
- Bidra AS, Peña-Cardelles JF, Iverson M. Implants in the pterygoid region: an updated systematic review of modern roughened surface implants. Journal of Prosthodontics. 2023;32(4):285-291.
- Araujo RZ, Santiago Júnior JF, Cardoso CL, et al. Clinical outcomes of pterygoid implants: systematic review and meta-analysis. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2019.
- Salinas-Goodier C, Rojo R, Murillo-González J, Prados-Frutos JC. Three-dimensional descriptive study of the pterygomaxillary region related to pterygoid implants: a retrospective study. Scientific Reports. 2019;9:16179.
- Uchida Y, Yamashita Y, Danjo A, Shibata K, Kuraoka A. Computed tomography and anatomical measurements of critical sites for endosseous implants in the pterygomaxillary region: a cadaveric study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;46(6):798-804.
- Taniguchi S, Yamamoto M, Tanaka T, et al. Anatomical study of pterygoid implants: artery and nerve passage through bone dehiscence of the greater palatine canal. International Journal of Implant Dentistry. 2024;10:51.
- Wadde K, Kokitkar S, Venkatakrishnan L, et al. Comparative Evaluation of Sinus Complication and Survival Rates of Quad Zygoma versus Bizygoma in Combination with Two Regular Implants in Atrophic Maxilla: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 2024;23(3):710-718.
- Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival and Complications of Zygomatic Implants: An Updated Systematic Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016;74(10):1949-1964.
- D’Amario M, et al. Clinical achievements of implantology in the pterygoid region: a systematic review and meta-analysis of the literature. 2024.
